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金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司“1.18”物体打击事故调查报告
发布日期:2018-02-28 浏览次数: 字号:[ ]

2018年1月18日22时10分,金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司在金川集团股份有限公司铜冶炼厂原料车间五线铜精矿料仓进行卸料作业时发生一起物体打击事故,造成作业人员王铁广死亡。

事故发生后,金川集团股份有限公司铜冶炼厂立即向市安监局进行了电话报告,接报后,市安监局主要负责同志带领相关人员前往事故现场进行了勘察。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》,经市政府授权,1月19日成立了由市安监局牵头,市公安局、市总工会参加的金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司“1.18”物体打击事故调查组,开展事故调查工作。

一、生产经营单位基本情况

1.金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司(以下简称和顺鑫劳务公司),成立于2007年12月,法定代表人张兆栋,经营范围主要为:劳务服务、职业介绍、劳务培训及劳动保障事务代理、非核心业务项目承包、劳务项目承包。公司现有劳务人员350人(劳务派遣238人,业务承包112人),下设四个装卸作业队。

2.金川集团股份有限公司铜冶炼厂(以下简称铜冶炼厂)是金川集团股份有限公司的二级单位,安全管理机构健全,人员配备到位。主要负责人、安全管理人员持有《主要负责人安全生产考核合格证》、《管理人员安全生产考核合格证》。原料车间为铜冶炼厂下属生产车间,主要负责外购原料的管理与合成炉物料配送等工作,车间现有员工161人,其中专职安全员2名。

3.和顺鑫劳务公司和铜冶炼厂签订了《外购金属原料卸车业务外包及安全管理协议》,事发时装卸一队正在进行铜精矿料卸车作业。

二、事故经过、应急处置、事故上报

(一)事故发生经过

18日21时,和顺鑫劳务公司装卸一队队长李军电话通知王铁广、冯不娜等四人到铜冶炼厂原料车间五线卸料(铜精矿矿料,料包为圆柱状,直径约1.2m,高约1m,每包重约1.5吨),即把火车车厢内的铜精矿料包通过桥式吊车吊至料仓后,再由料仓内作业人员把料包袋割破将矿料卸下。

21时20分,王铁广等四人到达作业现场,开始卸料作业,王铁广和冯不娜在料仓内负责割料包,其余两人在火车车厢负责往吊钩上挂料包。22时10分,吊车将四包矿料吊入料仓落地坐稳后,王铁广和冯不娜上前割料包,在割完料包吊车升起时王铁广发现有一个矿料包的包带未割断,矿料没有卸下,王铁广便前去补割,在补割的时候矿料掉落,王铁广躲避不及被掉落的矿料挤压,身体向后翻倒。    

(二)应急处置及救援

事故发生后,冯不娜跑过去搀住王铁广并向在场的作业人员呼救,现场人员听到呼叫后赶到料仓,队长李军也赶到了现场,并向装卸班调度室电话报告了事故情况,他们一同将王铁广抬到五线休息室。22时15分,原料车间调度室接到装卸班调度室电话报告后向铜冶炼厂负责人进行了报告,并拨打了急救电话,22时30分左右,金昌市人民医院救护车到达,经医护人员现场诊断宣布王铁广已经死亡。      

(三)事故上报

事故发生后,铜冶炼厂向市安监局进行了电话报告。

三、事故发生时间

2018年1月18日22时10分。

四、事故发生地点

铜冶炼厂原料车间五线铜精矿料仓。

五、事故类别

物体打击事故。

六、事故受伤人员情况

事故造成一人死亡。死者王铁广,男,现年49岁,系金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司雇用劳务人员。

七、直接经济损失

70万元。

八、事故性质

生产安全责任事故

九、事故原因分析

(一)直接原因

作业人员王铁广在吊车起升时发现矿料没有卸下,未指挥吊车重新将铜精矿料包落地坐稳,在矿料包悬空的状态下前去补割,补割过程中矿料落下将其胸部挤压,是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

1.和顺鑫劳务公司现场安全管理混乱,作业前未按规定进行安全交底,装卸队负责人安全管理能力不强,且同时负责管理多条线的作业,现场未配备专人进行作业监护,导致作业现场安全管理严重缺位,直至事发没有管理人员到五线作业点进行监护和安全检查,对作业人员严重违反卸料操作规程及“保命条款”作业的违章行为未能及时发现,是导致本次事故发生的主要原因。

2.和顺鑫劳务公司安全教育和培训严重不到位,作业人员对相关操作规程和管理规定不清楚、不理解,管理人员对操作规范和管理规定理解也不一致,导致违章作业长期存在;公司安全管理体系、制度极不健全,主要负责人和管理人员安全意识淡薄;安全管理人员兼任其他岗位工作,不能充分履行管理职责,是导致本次事故发生的又一主要原因。

3.铜冶炼厂原料车间安全监管举措缺失,未严格按照“安全属地管理”的原则指定专人或相关机构负责劳务队的监督检查,存在“以包代管”、“以巡代管”现象。对劳务队的绩效考核失之于宽、失之于软,致使习惯性违章得不到有效制止,是导致此次事故发生的重要原因。

4.铜冶炼厂原料车间对特种设备使用维护管理规定执行不到位、不严格,在制定的设备点检项目中未包含对超载限位装置这一重要安全装置的检查;事发时五线3#吊车超载限位装置传感器损坏长达两年之久,但在点检及每周开展的专业化检查中均未查出,设备本质安全被严重忽视;对每次起吊最多挂两包矿料的规定没有严格落实,多包吊挂的违章行为长期存在,是导致此次事故发生的又一重要原因。

十、事故责任划分、处理建议

根据事故原因分析和责任认定,依照《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法规,事故调查组提出以下处理建议。

1.王铁广,和顺鑫劳务公司雇用人员,对此次事故发生负直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议不再追究责任。

2.李军,和顺鑫劳务公司装卸一队队长,装卸作业现场负责人,作业前未进行安全交底,未及时发现并制止作业人员的违章作业,对此次事故发生负直接领导责任,建议和顺鑫劳务公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》予以撤职处分

3.布和,和顺鑫劳务公司安全管理人员,对作业人员安全教育不到位,对卸料作业中长期存在的违章作业行为失察,对此次事故发生负主要领导责任,建议和顺鑫劳务公司调整其工作岗位

4.张兆栋,和顺鑫劳务公司法定代表人,履行安全生产法定职责不到位,对此次事故发生负重要领导责任,依据《安全生产法》第九十二条第一款之规定,建议给予罚款2万元的行政处罚。

5.郭文虎,铜冶炼厂原料车间吊车司机,严重违反操作规程,违章进行吊装作业,未及时报告3#吊车超重限位器故障情况,在事故调查时拒不如实提供真实情况,对此次事故发生负主要责任,建议铜冶炼厂进行绩效考核的同时调整其工作岗位。建议由市质量技术监督管理局撤销其《特种作业操作证》(证件编号:620302197106100218)。

6.陈建,铜冶炼厂原料车间生产班班长,对起吊作业中长期存在的违章行为失察,对此次事故发生负重要责任,建议铜冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政撤职处分。

7.谈宏,铜冶炼厂原料车间主管设备副主任,对五线3#吊车超载限位装置传感器长期损坏情况失察,对此次事故发生负主要领导责任,建议铜冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记大过处分。

8.李建文,铜冶炼厂原料车间党支部书记,安全生产第一责任人,原料车间厂房区域安全责任人,对此次事故发生负重要领导责任,建议铜冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政记过处分。

9.杨贵严,铜冶炼厂原料车间主任,安全生产第一责任人,负责车间全面工作,对此次事故发生负重要领导责任,建议铜冶炼厂参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》给予行政警告处分。

10.和顺鑫劳务公司,为此次事故的责任单位,对事故的发生负有主体责任,依据《安全生产法》一百零九条第一款之规定,建议给予罚款20万元的行政处罚。

11.铜冶炼厂机动能源室,对此次事故发生负有重要责任,建议由铜冶炼厂在全厂进行通报。

十一、防范措施

1.和顺鑫劳务公司要认真完善现场作业安全管理制度,加强人员安全教育和操作规程培训,按照作业实际合理配备现场管理、监护人员,严格落实安全交底确认制度,加大现场作业检查巡查力度,督促作业人员严格依照操作规范流程进行作业,坚决杜绝多挂包起吊、吊车工作时现场人员未退至安全距离等违章行为。

2.和顺鑫劳务公司要不断强化安全生产“红线意识”和“底线思维”,全面落实安全生产主体责任,加强安全生产法律法规规章的学习,切实处理好安全生产与经济效益的关系,始终把人的生命安全与健康放在首位,决不能以牺牲人的生命和健康为代价换取经济效益;要进一步完善安全管理体系、规章制度和安全生产责任制,明确细化各岗位人员安全生产职责,配齐配强专职安全管理人员,完善安全生产责任考核标准及奖惩措施。

3.铜冶炼厂原料车间要深刻吸取事故教训,严格落实属地监管责任,将劳务队纳入本单位统一管理体系,明确专人负责劳务队日常作业监督管理,坚决杜绝“以包代管”现象;强化作业场所安全检查、考核力度,及时发现并严肃查处违章指挥、违章作业等行为;选派安全意识强、素质高的人员从事作业现场检查、巡查。

4.铜冶炼厂原料车间要着力推进“双重预防机制”建设,完善隐患排查治理方式,认真开展作业场所危险因素分析和隐患排查治理,提升安全风险防控能力;严格落实特种设备使用维护相关规定,完善特种设备检查事项表,采取有效措施避免点检及专业化检查制度流于形式。

5.铜冶炼厂要进一步增强居安思危、警钟长鸣的安全发展意识,深刻剖析此次事故暴露出的相关问题,进一步完善充实安全操作规程和管理规定,从制度落实上堵塞漏洞,夯实基础,确保安全。同时,以此次事故为例,深挖根源,杜绝各类违章行为,确保公司安全生产形势稳定好转。

             

金昌市和顺鑫劳务输出服务有限责任公司

“1.18”物体打击事故调查组

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